我國新醫(yī)改推行以來，由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合這三項(xiàng)制度構(gòu)成的基本醫(yī)療保障制度，對普惠民生貢獻(xiàn)很大。然而，以地域?yàn)閱挝弧胺旨壏衷畛燥垺钡尼t(yī)保模式，使各地醫(yī)保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。半月談?dòng)浾哒{(diào)查發(fā)現(xiàn)，掛床騙保、冒名報(bào)銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為，正在瘋狂侵蝕醫(yī)保資金。
醫(yī)保騙保已形成黑色產(chǎn)業(yè)鏈
今年年初，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某，走上了湖南岳陽縣法院被告席。檢察機(jī)關(guān)指控，熊某偽造在上海長海醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料，在多地騙取農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償共計(jì)14次，涉案金額高達(dá)92萬元。
半月談?dòng)浾邚囊恍┑胤綑z察機(jī)關(guān)了解到，新農(nóng)合是近年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中，既有人報(bào)假賬，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費(fèi)資金，或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補(bǔ)償基金；有新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編造、虛報(bào)、瞞報(bào)、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、挪用基金；還有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病歷、假處方，將低價(jià)藥品換成高價(jià)藥品，或延長住院時(shí)間套取資金。
在城市，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風(fēng)險(xiǎn)”也日益凸顯。2013年，湖南長沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請參加醫(yī)保的老年人“住院治療”，只需要提供醫(yī)保卡，住院四天后即可獲得200元“獎(jiǎng)勵(lì)”。一位多次在該醫(yī)院住院的老人胡某向記者透露，住院期間自己很少去醫(yī)院，但是每天都有“吃藥打針、檢查治療項(xiàng)目”的清單，單次住院費(fèi)用在幾千元不等。
醫(yī)保卡變相套現(xiàn)，則是城市醫(yī)藥經(jīng)營領(lǐng)域套取“救命錢”的常用手法。記者在多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保卡變身購物卡已成為公開的秘密。牙膏毛巾護(hù)膚品、桂圓墨魚橄欖油、煙酒茶葉巧克力等大小商品均可在藥店刷醫(yī)保卡購買，部分商品刷醫(yī)保卡還可享受9折優(yōu)惠。
一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店紛紛開設(shè)“非藥品區(qū)”，誘使個(gè)別參保者將醫(yī)保個(gè)人賬戶用于其他用途。當(dāng)患病時(shí)個(gè)人賬戶無錢可支付，這些參保者就會(huì)想辦法住院，動(dòng)用統(tǒng)籌基金，從而對整體的醫(yī)保基金帶來風(fēng)險(xiǎn)。
掛床騙保屢罰屢犯，監(jiān)管猶如“撓癢癢”
醫(yī)院被查出“掛床住院”會(huì)有什么后果？一位業(yè)內(nèi)人士告訴半月談?dòng)浾撸簞e怕，天塌不下來。比如，一家存在此類嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)院，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月并處以相應(yīng)罰金”。
一些基層醫(yī)保局工作人員介紹，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù)，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，導(dǎo)致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議。由于違規(guī)成本低，導(dǎo)致很多醫(yī)院屢罰屢犯。
一位中部省份醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達(dá)到住院指征，而具體認(rèn)定權(quán)在醫(yī)生手里。我們只能審查醫(yī)院人均住院費(fèi)用有沒有超標(biāo)，對于醫(yī)生開什么藥、做什么檢查這些專業(yè)性強(qiáng)的事情，我們無法評判，也管不了。”
“很多參合農(nóng)民到外地打工，就醫(yī)后需要回參合地報(bào)銷，而異地就診報(bào)銷的監(jiān)管存在漏洞，各地的醫(yī)保部門沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。”一個(gè)勞動(dòng)力輸出大市的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人說，“審核人員一般只能根據(jù)醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)巍＜由弦话憧h級農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與不法分子合謀，利用虛假材料異地騙保，稽查難度更大。”
而從“住院套現(xiàn)”等行為看，編造病歷、開處方、治療等多個(gè)環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管部門有關(guān)人員的全程配合。有專家指出，只要參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套現(xiàn)等掏空醫(yī)保資金的行徑就會(huì)愈演愈烈。
醫(yī)療資源稀缺性，也是監(jiān)管部門“下不了手”的一個(gè)重要原因。有監(jiān)管機(jī)構(gòu)人士向記者解釋：“很多區(qū)縣只有一兩家稍微像樣的醫(yī)院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪兒看病？如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個(gè)連根刨。”
保住“救命錢”必須四措并舉
一方面，很多地方因?yàn)椤袄U得少花得多”，醫(yī)保基金虧空非常嚴(yán)重；另一方面，不少地方賬面上的所謂“結(jié)余”，是建立在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量負(fù)債的基礎(chǔ)上。專家建議，當(dāng)前迫切需要從制度設(shè)計(jì)和監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面狠下工夫，管好、用好“救命錢”。
一是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)認(rèn)為，我國醫(yī)保信息目前尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，各地沒有實(shí)現(xiàn)信息共享，重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷的案例屢見不鮮。他建議，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時(shí)間、地點(diǎn)等信息查詢共享，并將醫(yī)保卡、農(nóng)合卡使用情況記入個(gè)人誠信檔案，直接與報(bào)銷額度掛鉤。
二是健全分級診療體系。湖南邵陽市衛(wèi)生局副局長田清良認(rèn)為，在基層，轉(zhuǎn)診制度沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，農(nóng)村有些人得了感冒等一般疾病都往省里的醫(yī)院跑，使有限的醫(yī)保資金流向大醫(yī)院，不僅浪費(fèi)醫(yī)保資金，還加大了監(jiān)管難度。
田清良建議，要建立合理的分級診療體系，推進(jìn)“首診在基層”政策的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院即報(bào)制度，規(guī)定參合病人在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補(bǔ)償方案和報(bào)銷比例，用市場手段保證新農(nóng)合和醫(yī)保資金合理分配。對給醫(yī)保帶來沉重壓力的老年重癥、慢性病，需探索將商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的辦法，來解決高費(fèi)用病種病人就醫(yī)問題。
三是改變醫(yī)保監(jiān)管“外行監(jiān)督內(nèi)行”的問題。應(yīng)讓真正懂醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人來進(jìn)行監(jiān)管，不僅對醫(yī)院的住院人數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)進(jìn)行檢查，還要對病人的入院審查、診療過程、藥品比例、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。
有專家認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合分別由人社部門、衛(wèi)生部門管理，體制不順暢，信息資源不能共享，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)助、重復(fù)建設(shè)、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢等問題比較突出。應(yīng)加快新農(nóng)合、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的銜接與整合，才能適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化的要求。
四是強(qiáng)化監(jiān)控手段。專家建議，建立嚴(yán)格透明的財(cái)務(wù)、審計(jì)制度，針對醫(yī)保準(zhǔn)入、稽核的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)堵上漏洞并進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)察，如統(tǒng)一發(fā)票制作樣式等，并加大對相關(guān)責(zé)任人的追責(zé)力度。(半月談?dòng)浾?帥才 蘇曉洲)
