新醫改推行以來，我國形成了由職工醫保、居民醫保和新農合構成的基本醫療保障制度。然而，以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫保模式，使各地醫保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。一方面，一些地方因為“繳得少花得多”等原因，醫保基金虧空非常嚴重；另一方面，一些地方賬面上的所謂“結余”則是建立在對醫療機構大量負債的基礎之上。

據人社部2013年統計公報顯示，年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存5794億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存987億元），個人賬戶積累3323億元。同時，至2013年底一些省份醫保資金結余超過千億元。這些數據引起輿論熱議，這是否意味著當前我國醫保資金“花不完”？然而，記者實地調研發現，部分基層地區存在醫保虧空問題，相關機構的醫保資金捉襟見肘。專家認為，當前迫切需要多方著力，管好、用好“救命錢”。

“寅吃卯糧”難以為繼

據湖南省人社廳公布的數據顯示，“新醫改”推行至今，湖南省職工醫保、城鎮居民醫保和新農合等3項基本醫保參保（合）人數達7035.97萬人，其中職工醫保政策范圍內報銷比例比改革前提高了約10個百分點，每年受益的職工群眾很多，受到廣泛歡迎。

但與此同時，也存在不容忽視的問題。湖南省懷化市洪江區醫保局副局長姚加權告訴記者，洪江區這個只有約5萬人口的小地方，職工醫保2010年至2012年共虧損基金3832萬元。最新結算數據顯示，2013年1月至4月，基金收支相抵又虧了628萬元。“歷年累計結余被消耗殆盡，現拖欠醫院醫療費用1500萬余元，難以為繼。”他說。

類似洪江區的情況并不少見。湖南省邵陽市人社局負責人告訴記者，當地除了一個城區和一個經濟強縣職工醫保有累計結余外，市本級和多個縣區累計虧損，很多統籌地區早已“寅吃卯糧”。

即便如此，邵陽市最大的兩家醫院負責人告訴記者，兩家醫院分別被該市醫保經辦機構拖欠超過1.6億元和1.5億元。“因為無法及時得到醫保補償費用支付，有醫院被迫貸款給醫生發工資，有醫院不愿接收職工醫保病人。”當地衛生部門負責人說。

湖南省郴州市第一人民醫院副院長雷冬竹告訴記者，醫保資金拖欠醫院報銷款已成“潛規則”。2013年，郴州市職工醫保基金拖欠醫院3000多萬元。

記者調查了解到，近年來，一些地方為了防止職工醫保虧空繼續加大，將醫保資金切塊下定額計劃到各個醫院。每年第四季度，一些醫院“切塊資金”用完，就向其他醫院特別是中心城市大醫院“推病人”。如此一來，不僅導致中心城市大醫院“爆棚”，更使病人因為跑上級醫院而吃苦受罪并支付更高的就醫費用，加劇了看病難、看病貴。

“繳少付多”且“假余真虧”

根據人社部門統計，全國大多數地方，職工醫保資金都有結余。但一些醫保管理、衛生、財政等部門專家指出，醫保資金是“結余過多”還是“虧空嚴重”不能一概而論，至少職工醫保就是“總體盈余掩蓋局部虧空”，在一些地方甚至是“假結余真虧空”。

據記者獲得的邵陽市統計數據顯示，截至2013年底該市職工醫保累計結余6.5844億元，其中統籌基金結余2.9284億元。“實際情況是僅市本級職工醫保經辦機構累計拖欠醫院、藥店金額就達到3.2億元，拖欠費還掛在賬上，結余是個假象。”這個市衛生部門一位負責人說。

一位地方財政部門官員透露，按規定，職工醫保每年必須提取相應的風險基金以應對特殊情況，但實際操作中往往無法足額提取風險基金。如考慮這一因素，一些地方職工醫保基金實際虧空可能更嚴重。相關部門專家指出，參保人員結構嚴重失衡，報銷額攀升導致醫保資金“繳得少花得多”，這成為一些地方職工醫保虧空嚴重的重要原因。

姚加權給記者舉例說，洪江一家老國企的一名退休職工參加職工醫保共繳納4920元。7年多來共住院17次，醫保為其支出21萬元；原洪江瓷廠破產改制后844名退休退養人員共繳費115萬元參加職工醫保，10年來醫保基金為他們共計支出855萬元。姚加權說，洪江區退休人員達12380人，占職工醫保參保總人數的67%，“1個在職人員供養2個退休人員，這種參保人員結構無論如何也運行不下去。”

記者從邵陽市了解到，邵陽市職工醫保參保單位不僅包括大量繳費基數低的困難企業，而且這些企業的退養職工隨著年齡增大，健康狀況每況愈下，醫療費用持續攀升。據統計，2013年邵陽市本級職工參保人數15.6萬，全年住院率達28.5%，市直參保人員住院的均次費用達8308元，都高于全國平均水平。疲軟的歸集能力與強勁的剛性支出需求形成鮮明對比，虧損難以避免。

“救急”加“解套”勢在必行

記者了解到，一些城市為了解職工醫保燃眉之急，也采取了一些應急措施，但由于擴大參保規模潛力有限、地方財政配套資金“杯水車薪”，效果有限。還有一些地方采取切塊包干乃至強制打折付費等辦法來減少醫療費用支出，容易損害醫院和參保人員利益，“副作用”明顯。

一些多年來從事“新醫改”操作的干部和專家認為，解決部分地方職工醫保存在的問題，除了醫保管理機構和地方政府通力協作擴大參保規模、強化基金征繳、規范待遇標準和加強基金管理外，還亟待國家采取如下措施定向“救急”并探索政策“解套”：

其一，對特殊地區采取政策性扶持措施。目前，類似洪江這樣的地方職工醫保出現巨大缺口，主要是因為歷史遺留下的沉重包袱，地方財力根本無法負擔。作為過渡性措施，相關地方建議國家給予臨時性救助，以化解社會不穩定因素。

其二，提高醫保統籌層次。現在，以區縣為單位的統籌方式，很容易在參保人員結構失衡的地區產生嚴重虧空。為此，應該將區縣統籌提高到地市統籌，在有條件的地方試點推進省級統籌。這樣不僅能縮小地區差距，還能更好地利用醫保基金。

更有專家提出，在經濟發達地區，打工者、經商辦企業者等青壯年人力資源大量流入，使得這些地區不僅經濟實力強，而且對醫保資金歸集形成了“虹吸效應”。而中西部一些地區在人口結構變為以老人、小孩為主后，單純依靠地方力量籌集醫保資金更加捉襟見肘。因此，可以參照“分稅制”將統籌上升到國家層面。只有國家統一掌握部分醫保資金，在發達地區和欠發達地區之間以一般和專項轉移支付方式填平補齊，才能更好解決“醫保沉陷”問題。

其三，推動“多保合一”。當前，即使是職工醫保嚴重虧損的地區，新農合、城鎮居民醫保還能保持不同程度盈余或者平衡。為此，應探索對現行醫保制度加以整合，推進“三保合一”。此外，應加快推進機關事業單位醫療保險改革，將其盡快納入覆蓋全民的一體化醫保，通過做大醫保資金池，提高醫保支付水平和抗風險能力。（記者 帥才 蘇曉洲）